Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Aan de Zeine
De Coubertinlaan 12 5143AB
Waalwijk
0416-332780
Spoed 0416-332780 keuze 1

Inschrijfformulier

Onze praktijk is open voor nieuwe inschrijvingen.

Wij zijn open voor alle mensen die:

  1. Wonen in de postcodegebieden 5141 t/m 5144;
  2. Nog geen vaste huisarts hebben in Waalwijk;
  3. Ingeschreven staan in de Basis Registratie Personen (BRP) van de gemeente Waalwijk.

Nadat u onderstaand inschrijfformulier heeft ingevuld, verzoeken wij u zich binnen twee weken te legitimeren in onze praktijk; dit is een wettelijke verplichting. U kunt hiervoor zonder afspraak langskomen tijdens de openingstijden van onze balie (elke werkdag van 8.00 tot 11.00 en van 13.30 tot 17.00 uur).

Als uw inschrijving akkoord is vragen wij uw dossier op bij uw vorige huisarts. We verzoeken u uw vorige huisarts hierover te informeren en toestemming te geven voor het overdragen van uw dossier. Zodra uw dossier ontvangen is ontvangt u van ons per mail een bevestiging. Pas vanaf dat moment is uw inschrijving definitief.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Aan de Zeine
De Coubertinlaan 12
5143AB Waalwijk

Toestemming

Datum van tekenen: 24-04-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord